«رایگان شدن خدمات درمان» نمایش یا واقعیت؟!

به گزارش سلامت نیوز به قنل از فارس «درمان کودکان زیر 7 سال رایگان شد» خبر خوبی که طی روزهای گذشته چندین بار از زبان مسوولان وزارت بهداشت شنیده شده است. اما باید دید منابع انجام این کار تامین شده است؟ آیا بیمه‌ها تونایی حمایت مالی از این طرح را دارند و در شرایطی که مراکز درمانی مطالبات خود را با تاخیر 6 ماه تا یکسال دریافت می‌کنند اجرای این طرح موفق خواهد شد؟ در این یادداشت تلاش کردیم چالش‌های پیش روی این طرح را بررسی کنیم.

فرآیند تامین مالی نظام سلامت شامل جمع آوری، تجمیع و مدیریت منابع مالی به منظور خرید خدمات سلامت است. تامین مالی پایدار نظام سلامت یک ضرورت برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت در ایران است. تامین مالی خدمات سلامت در ایران توسط منابع چندگانه شامل پرداخت مستقیم از جیب، بودجه دولتی، مالیات عمومی، بیمه درمانی و کمک‌های بشردوستانه انجام می‌شود.

بیمه از نقطه نظر اجتماعی، یک ابزار اقتصادی برای کاهش و حذف ریسک از طریق فرآیند تلفیق تعدادی از ریسک‌های یکسان جهت پیش‌بینی زیان‌های احتمالی یک گروه در کل است. بیمه اجتماعی بر این باور استوار است که در جامعه افرادی وجود دارند که با ریسک‌هایی عمده مواجه می‌شوند که خود به تنهایی از عهده آن بر نمی‌آیند. هدف برنامه اجتماعی توزیع درآمد به نفع افرادی است که نمی‌توانند با این ریسک ها مقابله کنند.با توجه به هزینه‌های روزافزون مدیریت نظام سلامت و ارائه‌ خدمات بهداشت و درمان و همچنین محدود بودن منابع سلامت، بهره بردن از اصول اقتصاد سلامت اجتناب‌ناپذیر است.

خرید راهبردی چیست؟

در گزارش سال 2000 سازمان جهانی بهداشت، بر اهمیت استفاده از خرید راهبردی به عنوان استراتژی اصلی دستیابی به اهداف هر نظام سلامت تاکید شده است. خرید راهبردی یعنی جستجویی پیوسته برای تهیه با کیفیت‌ترین مراقبت‌ها و خدمات سلامت با بیشترین هزینه اثربخشی برای جامعه هدف. هدف خرید راهبردی هدایت تخصیص منابع به منظور کمک به بهبود ارائه خدمات سلامت و عدالت در پرداخت است.

یکی از مهم‌ترین ابعاد خرید راهبردی، این است که چه خدمتی خریداری شود، بسته بیمه پایه سلامت به چه ترتیبی تدوین شود و میزان پوشش خدمتی بیمه پایه سلامت چقدر باشد. بسته خدمات بیمه پایه سلامت، فهرست خدمات و کالاهای سلامتی است که به دلیل اساسی یا دارای اولویت بودن توسط بیمه تامین مالی می‌شود. در بند 9 سیاست‌های کلی سلامت، ابلاغی مقام معظم رهبری، نیز به این مهم اشاره شده است.

برای انجام تعهدات بیمه‌ای و تعیین بسته بیمه پایه سلامت می‌توان به دو روش شناخته شده زیر عمل کرد:مزایای تعریف شده (Defined Benefit): که به موجب آن ابتدا مزایای مطابق با قانون و بر اساس فرمول مشخص تعریف شده و ارتباطی با حق بیمه ندارد. سپس منبع لازم برای ایفای آن به صورت حق بیمه و با محاسبات بیمه‌ای تعیین می‌شود.

روش مشارکت تعریف شده (Defined Contribution): که در آن مزایای دریافتی افراد بر اساس حق بیمه‌های پرداخت شده تعیین می‌شود و حق بیمه‌های دریافتی در حساب‌های انفرادی ثبت و سرمایه‌گذاری می‌شود. به عبارت دیگر در ابتدا توانایی بازار کار برای تامین حق بیمه بررسی شده و سپس حق بیمه تعیین می‌شود و در نهایت تعهدات مبتنی بر منابع جمع‌آوری شده تدوین می‌گردد.

با توجه به موارد مطرح شده، بسته خدمات بیمه پایه سلامت باید متناسب با منابع بیمه‌ها که حاصل از حق بیمه و کمک‌های دولت است، طراحی و تعیین شود. همچنین طراحی این بسته در نتیجه محدود بودن منابع، مواجه‌شدن با انتخاب است. بدین منظور باید سازوکار معین و معیارهای روشنی جهت تعیین حدود تعهدات بسته خدمات بیمه پایه سلامت مشخص کرد. این سازوکار هرچند با چالش‌ها و مشکلاتی در ساختار شورای عالی بیمه سلامت وجود دارد.

اضافه کردن خدمات و افزایش تعهدات بیمه خارج از این سازوکار دو نتیجه در پی دارد:

یک اینکه سازمان‌های بیمه‌گر بالاجبار از سیاست ها و دستورات بدون حساب و کتاب پیروی کرده و روز به روز بر معوقات و بدهی آن‌ها افزوده شده و در ورطه ورشکستگی خواهند افتاد که این امر نتیجه‌ای جز نابودی نظام سلامت کشور را در پی نخواهد داشت.

دو اینکه سازمان‌های بیمه‌گر از این سیاست‌ها پیروی نکرده و مردم در بیمارستان‌ها سردرگم می‌شوند و این هم نتیجه‌ای جز افزایش پرداخت از جیب، افزایش هزینه‌های کمرشکن و بی اعتمادی مردم به حاکمیت را در پی نخواهد داشت.

با بررسی اخبار نظام سلامت در چند ماه اخیر، وزارت بهداشت به انجام کارهای نمایشی روی آورده و برای خود دستاوردسازی می‌کند. رایگان کردن بیمه برای 5 دهک اول، درمان رایگان برای کودکان زیر 7 سال، درمان رایگان سرطان و درمان رایگان هپاتیت C جزو اقداماتی است که بدون هماهنگی با سایر ذی‌نفعان مانند سازمان برنامه و بودجه و بدون برنامه‌ریزی و برآورد هزینه صورت گرفته است.

رایگان شدن درمان، بدون در نظرگرفتن راهنمای بالینی و نظام ارجاع، خطر اخلاقی و استفاده بیش از حد از خدمات و همچنین تقاضای القایی را در پی دارد که این امر باعث افزایش هزینه‌های نظام سلامت در شرایط کمبود منابع و معوقات سازمان‌های بیمه‌گر خواهد شد.

از طرفی بیمارستان‌ها با مکافات فراوان و در شرایطی که مطالبات خود را با تاخیر 6 ماه تا یکسال دریافت می‌کنند، امورات و هزینه‌های جاری خود را با 10 درصد فرانشیز نقدی که از بیماران اخذ می‌شود، سپری می‌کنند. قطع این 10 درصد و اضافه کردن آن به مطالبات، بیمارستان‌ها را با چالش و مشکلی بزرگ روبه‌رو خواهد کرد.این در شرایطی است که وزارت بهداشت برآوردی از اعتبار لازم برای رایگان کردن درمان برای مخاطبین مذکور نداشته و سازمان برنامه و بودجه نیز در اعتبارات بودجه 1403 ردیفی برای این امر اختصاص نداده است و همچنین مخالفت خود را با انجام اینچنین اقداماتی اعلام کرده است.

این بار مالی به منابع مالی سلامت که در اجرای برنامه‌های کلان وزارت بهداشت مانند برنامه ملی سلامت خانواده و تامین داروهای اساسی به مشکل خورده است، اضافه می‌شود و پیش‌بینی‌ها حاکی از آن است که رایگان شدن خدمات درمانی به مشکل خورده و مردم دچار سرگردانی خواهند شد و بی اعتمادی جامعه به حاکمیت را در پی خواهد داشت.